Болезнь Пейрони. Укорачивающие методики

Показания к выполнению операции Nesbit и ее модификаций

Угол искривления не более 45 градусов,

При угле искривления полового члена более 45° применение укорачивающих методик нецелесообразно. Это связано с необходимостью создавать значительную инвагинацию или дефект белочной оболочки, что ведет к значительному укорочению полового члена после операции.

Деформация без «сужения» и «вдавления»,
Достаточная длина полового члена,
Отсутствие эректильной дисфункции

При деформациях полового члена, сопровождающихся уменьшением диаметра на каком-либо его участке (деформация по типу «песочных часов» или «бутылочного горла»), применение операции Nesbit и его модификаций также не приведет к желаемым результатам, так как сужение полового члена невозможно исправить без выполнения корпоротомии и последующего графтинга.

Применение укорачивающих методик оправданно при наличии полового члена достаточных размеров. Степень укорочения полового члена зависит от длины инвагинированного или резецированного участка белочной оболочки.

Нормальная эрекция — важное условие для применения укорачивающих методик. При сочетании болезни Пейрони с эректильной дисфункцией методом выбора является имплантация протезов полового члена с одномоментной коррекцией деформации.

Болезнь Пейрони. Укорачивающие методики

Классификация укорачивающих методик при болезни Пейрони

Со вскрытием белочной оболочки
- Операция Nesbit;
- Операция Nesbit-Saalfeld — нанесение нескольких продольных разрезов белочной оболочки на выгнутой стороне длиной не более 1см и их ушивание в поперечном направлении;
- Операция Nesbit-Lemberger — выполнение продольного разреза белочной оболочки на выгнутой стороне и ушивание его в поперечном направлении;
- Операция Nesbit-Hellstrom — иссечение нескольких лоскутов в зависимости от степени искривления;
- Операция Nesbit-Yachia.
Без вскрытия белочной оболочки (пликирующие методики)
- Операция Nesbit-Щеплева;
- Операция Essed-Schroder — инвагинация белочной оболочки с применением вворачивающих швов ;
- Операции Nesbit-Lue.

Осложнения и недостатки укорачивающих методик при болезни Пейрони

Оперативные пособия, в ходе которых выполняется рассечение белочном оболочки, достаточно эффективны для лечения болезни Пейрони. Однако они технически более сложны, что удлиняет время операции, и связаны с высоким риском развития кровотечения в ходе пособия и раннем послеоперационном периоде. Кроме того, нанесение дополнительного повреждения белочной оболочке может спровоцировать дальнейшее прогрессирование заболевания и рецидив деформации.

Пликация белочной оболочки также во всех случаях ведет к укорочению полового члена. Однако она технически проста и не связана с риском кровотечения. Другое неприятное осложнение пликации связано с использованием нерассасывающегося шовного материала (D. Yachia, 1993). После операции пациент испытывает неприятные ощущения в области швов, возможно образование гранулем, под кожей могут пальпироваться кончики нитей. Одно из решений этой проблемы — максимальное обрезание концов нитей и покрытие их фасцией Бака.

Недостатки операции Nesbit и ее модификаций:

Укорочение полового члена,
Невозможность использования при значительной степени деформации

Со вскрытием белочной оболочки	Без вскрытия белочной оболочки (пликируницие методики)
Кровотечение, возникающее после нарушения целостности белочной оболочки, и связанное с этим увеличение сложности пособия;	Длительные болезненные эрекции (3-4 недели);
Вероятность повреждения уретры и нервно-сосудистого пучка;	Пальпируемые шовные узлы и места пликацин (кукурузный початок).
Снижение чувствительности головки.

Операция Nesbit. (Со вскрытием белочной оболочки)

Классическая операция Nesbit подразумевает удаление эллипсовидного участка на противоположной максимальному искривлению стороне. Течение оперативного пособия зависит от характера искривления мужского полового члена. При дорсальной деформации необходимо установить в мочеиспускательный канал катетер, после чего произвести полную или частичную мобилизацию губчатого тела.

При вентральном искривлении требуется мобилизация дорсального сосудисто-нервного пучка.

Схема операции Nesbit а — в кавернозное тело введена игла для создания индуцированной эрекции (синяя стрелка), желтой стрелкой обозначен нервно-сосудистый пучок; б—нервно-сосудистый пучок выделен (желтая стрелка), фиброзная бляшка (красная стрелка), синей стрелкой выделено место пункции для создания искусственной эрекции, в — нервно-сосудистый пучок взят на держалку (желтая стрелка), иссечен эллипсоидный лоскут белочной оболочки на выгнутой стороне (красная стрелка)


	Выполнен циркулярный разрез параллельно венечной борозде (синяя стрелка), кожа полового члена смещена к основанию (зеленая стрелка), выделен нервно-сосудистый пучок (желтая стрелка)			Участок белочной оболочки в точке максимального искривления на выгнутой стороне (синие стрелки), края будущего дефекта прошиты, взяты на держалки (желтые cmрелки)


	Эллипсоидный участок белочной оболочки иссечен (синяя стрелка), нервно- сосудистый пучок смещен в сторону (желтая стрелка), красной стрелкой обозначены держалки, наложенные на края образовавшегося дефекта			Белочная оболочка зашита узловыми швами (синие стрелки)


	Фотография полового члена после операции. Искривление полностью устранено			Половой член через 3месяца после операции. Получен удовлетворительный результат, рецидива не отмечено

В 88-94 % случаев эффективно проведение операции Nesbit. Перед операцией обязательно проводится оценка эректильной функции. После коррекции вновь создается искусственная эрекция для контроля произведенных манипуляций. Преимуществом операции является простота в ее выполнении, недостатком – укорочение полового члена.

Операция Nesbit-Yachia. (Со вскрытием белочной оболочки)

Суть операции состоит в предварительной коррекции деформации полового члена наложением нажимов Allis на белочную оболочку на выгнутой стороне, нанесении продольных разрезов в месте нанесения зажимов и их ушивание в поперечном направлении с применением рассасывающегося шовного материала.

Схема модифицированной операции Nesbit-Yachia (J 990). Красной стрелкой показана фиброзная бляшка. Па противоположной стороне выполняется разрез (синяя стрелка) в направлении А-А' (1), который сшивается в направлении 8-В' (2)


	Фотографии полового члена до операции. Угол искривления 45°			После выполнения циркулярного разреза параллельно венечной борозде кожа полового члена смещена к его основанию (желтая стрелка), фасция Бака рассечена, выделен нервно-сосудистый пучок, взят на держалку (синяя стрелки). Обнажена белочная оболочка (красная стрелка)


	На основание полового члена для его поддержания в эрегированном состоянии наложен турникет (красная стрелка). Намечены 2 разреза белочной оболочки (желтые стрелки)			Выполнен разрез белочной оболочки в продольном направлении (желтая пунктирная линия). На контралатеральные края разреза наложены 2 зажима (синие стрелки)


	Разрез сшит в поперечном направлении рассасывающимся шовным материалом (желтые стрелки)			Для коррекции искривления потребовалось выполнение второго разреза в продольном направлении с последующим его сшиванием в поперечном направлении (желтая стрелка)

Фотография полового члена в конце операции. Искривление полностью устранено

Современные исследования доказывают, что при данном пособии можно использовать рассасывающийся шовный материал со сроком биодеградации не менее 30 суток. Эта операция обладает рядом преимуществ: можно корригировать большую степень деформации, в отличие от пликирующих методик; использование биодеградирующих шовных материалов позволяет избежать образования грубых изменений в белочной оболочке, появляющихся после пликации.

Таким образом, операции, в ходе которых выполняется рассечение белочной оболочки, достаточно эффективны для лечения болезни Пейрони, но обладают большим количеством недостатков, связанных в большинстве случаев с нарушением целостности белочной оболочки, что может спровоцировать прогрессировать заболевания и рецидив деформации. Основным достоинством этой модификации является использование рассасывающегося шовного материала, что не деформирует контур полового члена, швы не вымывают грануляций, а рассасывающиеся узлы не пальпируются под кожей и не создают дискомфорт и болезненности при половом акте.

Операция Nеsbit-Щеплева. (Без вскрытия белочной оболочки)

Впервые данную модификацию предложил П.А. Щеплев в 1983 г. Суть метода состоит в инвагинации белочной оболочки без вскрытия пещеристых тел, используя нерассасывающийся шовный материал.

Наложение нерассасывающихся швов на елочную оболочку для выполнения дупликатуры

Окончательный вид после создания дупликатуры

Техника операции

Оперативное вмешательство обычно проводится под спинальной анестезией, однако допустима и местная проводниковая анестезия, в связи с малой травматичностью метода.

Первым этапом производится циркулярный разрез кожи мужского полового члена, отступив на 1 см от головки. Затем рассекают фасции и смещают кожно-фасциальный футляр к корню полового члена. С целью определения степени деформации и планирования хода операции на основание мужского полового члена накладывается турникет. Следующим этапом пунктируют кавернозные тела полового члена и в него вводится до 100 мл стерильного физиологического раствора. Для создания эрекции НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использование вазоактивных препаратов, т.к. они повышается риск кровотечения во время операции.

Течение оперативного вмешательства зависит от характера искривления полового члена. При дорсальной деформации необходимо установить в мочеиспускательный канал катетер, после чего произвести полную или частичную мобилизацию губчатого тела.

При вентральном искривлении мужского полового члена основным требованием является мобилизация дорсального нервно-сосудистого пучка. После этого в зоне максимального искривления на выгнутой стороне формируют дупликатуру белочной оболочки с последующей ее инвагинацией вворачивающим узлом (см. выше). В ходе операции, важным условием является использование нерассасывающегося шовного материала.

Для контроля произведенных манипуляций после коррекции необходимо создать искусственную эрекцию.

Перед ушиванием раны необходимо произвести иссечение (обрезание) крайней плоти, что позволяет избежать ее отека и добиться улучшения заживления. После выполнения циркумцизии, рану дренируют резиновым дренажом на одни сутки. С целью предупреждения и профилактики послеоперационного кровотечения и возможного отека полового члена, накладывается давящая повязка на срок не менее 48 ч.

Операция Nesbit-Lue. (Без вскрытия белочной оболочки)

В модификации Lue выполняется наложение пликирующих швов с короткими промежутками в 2 параллельных ряда на выгнутой стороне.

Схема модификации Lue: а - фасция Бака рассечена и смещена, 2 ряда швов параллельно уретре; б - 2 ряда параллельных швов на белочной оболочке не затрагивают основные нервно-сосудистые стволы


	Выполнен циркулярный разрез паралельно венечной борозде (желтая стрелка). Кожа полового члена смещена к его основанию (красная стрелка)			На белочную оболочку вдольнервно-сосудистого пучка наложено по 3 паралельных пликирующих шва			Для определения необходимости наложения дополнительных пликирующих швов создается индуцированная эрекция путем введения физиологического раствора в кавернозное тело


	Эректильная деформации нет, наложения дополнительных швов не треуется			Фотография полового члена чере 3 месяца после операции. Получен удовлетворительный результат, искревление не рецидивировало