Рак простаты

Узнайте больше о ПСА

Рак предстательной железы представляет собой одно из самых распространённых заболеваний в онкоурологии. Чаще всего рак предстательной железы встречается у мужчин в возрасте 45- 90 лет. Данное заболевание почти всегда выявляется случайно, и чаще всего в поздних стадиях. Рак предстательной железы занимает 2 место по смертности среди онкологических заболеваний, уступая лишь раку легкого.

По мировым статистическим данным, за последние 15 лет, заболеваемость раком простаты увеличилась в 3 раза. При этом лидерами по заболеваемости являются экономически развитые страны. 1-е место занимает Франция с показателем: 172,7 на 100000 мужского населения. Также высокие показатели в США ( 156,3 на 100000), Германии (164,3 на 100000), и Исландии ( 147,7 на 100000). В странах Африки заболеваемость раком простаты ниже в сотни раз (1,7 на 100 000.) В связи с чем считается , что белая раса гораздо более подвержена данной патологии. Также почти не встречается в Японии (1,3 на 100000). Россия занимает 14-е место по заболеваемости раком предстательной железы (127,3 на 100000). Также рак предстательной железы составляет 18% от всех онкологических заболеваний у мужчин.

Факторы риска развития рака простаты

В настоящее время существует огромное количество факторов риска, непосредственно или опосредовано способствующие возникновению рака простаты. Однако, воздействие многих из факторов риска не является стойким и постоянным, а влияние других факторов достоверно не доказано для того, чтобы делать какие-либо четкие утверждения об их влиянии на заболеваемость.

Возраст

Заболевание с клиническими симптомами редко возникает у мужчин в возрасте до 50 лет, и вместе с увеличением возраста заболеваемость возрастает в логарифмической прогрессии.

В связи с улучшением диагностики, большинство случаев рака простаты диагностируют в 65 лет. Вместе с этим, большинство смертей от данной патологии наблюдается в возрастной группе от 60 до 70 лет. В связи с внедрением ПСА-диагностики и скрининга рака простаты в большинстве лечебных учреждений, средний возраст больных с впервые выявленным раком значительно снизился, несмотря на это, средний возраст смерти больных от данного онкологического заболевания на протяжении многих лет не изменился.

Раса и этническая принадлежность

Известно, что в США заболеваемость среди афроамериканцев намного выше, чем у европейцев. Частота выявления рака простаты у темнокожих американцев в 1,6 раз выше по сравнению с белыми, а риск смерти у темнокожих в 2,3 раза выше по сравнению с белой популяцией. Частота выявления рака предстательной железы, а также смертность существенно ниже в странах Азии, у коренных американцев, а также выходцев из Латинской Америки по сравнению с белыми американцами, проживающими в США.

Генетический фактор. Роль наследственности при раке простаты

Риск заболеть раком простаты в 3 раза выше у мужчин, у ближайших родственников которых была выявлена данная патология. Высокий риск выявления рака простаты отмечен в случае, когда 2 ближайших родственника (отец или брат) болели данным онкологическим заболеванием. Крайне высокий риск выявления рака простаты отмечен в случае наличия более 2-х ближайших родственников, больных раком предстательной железы. Следует отметить, что вероятность заболеть раком простаты значительно выше, если данное заболевание обнаружено у ближайших молодых родственников, в возрасте до 65 лет. При наличии 3-х и более кровных родственников до 65 лет больных раком простаты, относительный риск заболеваемости возрастает почти в 6 раз по сравнению с контрольной группой.

Семейная история заболевания данным онкологическим заболеванием может быть косвенным отражением влияния ряда генетических и наследственных факторов.

До настоящего времени полная генетическая карта наследования рака простаты до конца не установлена.

Роль диеты, особенностей питания и конституции в развитии рака простаты

В настоящее время установлено, что ряд продуктов способствует увеличению риска развития рака простаты, в то время как другие могут способствовать снижению риска его возникновения.

Ожирение

Избыточный вес может провоцировать возникновение онкозаболеваний у людей. Роль калорийности пищи и избыточного питания в этиологии рака предстательной железы исследовалась более чем в 20 исследованиях. По данным исследований, у больных раком предстательной железы с нормальной массой тела и принимающих высококалорийную пищу могут присутствовать гормональные или метаболические расстройства, которые способствуют увеличению риска прогрессирования рака простаты. Рядом исследований была установлена взаимосвязь между избыточным весом или индексом массы тела (ИМТ) и частотой выявления рака простаты, однако, другие научные работы не подтвердили эту взаимосвязь. Таким образом, избыточный вес может являться неблагоприятным фактором, который влияет на увеличение риска прогрессирования заболевания или смерти от рака простаты, и возможно не влияет на увеличение вероятности развития данного заболевания.

Продукты питания

1) Жиры и жирные кислоты.

Употребление в пищу жиров, особенно животного происхождения, является одним из факторов риска, способствующих развитию рака предстательной железы. По результатам ряда наблюдений было установлено увеличение риска развития и смерти от рака простаты в странах с более высоким показателем употребления жиров на душу населения.

Некоторые полученные данные позволяют судить о возможной роли полиненасыщенных жирных кислот (ЖК) таких как альфа-линоленовая и омега-3 в увеличении риска развития рака простаты, однако данный факт до конца не подтвержден. Эти полиненасыщенные ЖК присутствуют в некоторых продуктах растительного происхождения, таких как соевое растительное масло, в листьях овощей, а также в мясе и молочных продуктах с повышенным содержанием жиров, таких как сливочное масло, сыр, сливки и пр. Некоторые виды рыб (лосось и тунец) содержат экозапентаеновую кислоту (EPA) и докозагексаеновую кислоту (DHA), которые также являются полиненасыщенными жирными кислотами.

В овощах и растительном масле в большом количестве содержатся линолиевая кислота и омега-6, которые являются предшественниками арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота играет важную роль в процессе синтеза простагландина II, одного из основных медиаторов воспаления в организме.

2) Мясные продукты и характер их приготовления

В мясе, кроме животных жиров, содержится железо, белок и другие вещества и элементы, эндогенного и экзогенного происхождения (например, гормоны роста и пр.). Следует отметить, что при термической обработке мяса, особенно при жарке, выделяется огромное количество вредных веществ, таких как гетероциклические амины.

Является интересным тот факт, что употребление в пищу мяса птицы не было связано с частотой выявления рака предстательной железы ни в одном из проведенных исследований. Канцерогенные вещества присутствуют только в мясе млекопитающих, или образуются в результате высокотемпературной обработки мяса и рыбы.

3) Молочные продукты

Избыточное употребление молочных продуктов также может быть связано с высоким риском развития данного онкологического заболевания. Так, в странах с высоким уровнем потребления молочных продуктов на душу населения заболеваемость раком простаты, а также смертность от данной патологии значительно выше.

Риск развития рака предстательной железы был высокий у мужчин, употребляющих обезжиренное молоко. При употреблении цельного молока был отмечен низкий уровень заболеваемости раком простаты. Возможно, данный факт объясняется не уровнем содержащихся в молоке и молочных продуктах жиров, а использованием консервирующих веществ при пастеризации обезжиренного молока. Как известно, цельное молоко не проходит никакой обработки, поэтому данные вещества в нем отсутствуют. Несмотря на это, вопрос о влиянии молочных продуктов на возможность развития рака предстательной железы остается спорным.

4) Другие продукты питания, витамины и микроэлементы.

Ряд исследований показал профилактическое действие некоторых растительных продуктов, таких как томаты, некоторые виды бобовых, чеснок, лук и др., употребление которых способствует снижению риска развития рака простаты. В этих продуктах содержится лейкопин - вещество, которое является мощным антиоксидантом. Некоторые растения (например, томаты) также содержат фитоэстрогены - вещества растительного происхождения, обладающие умеренной эстрогеновой активностью, т.е. их влияние на организм схоже с воздействием женских половых гормонов, однако, менее выражено. Рядом исследований доказана их защитная функция, снижающая риск развития рака простаты.

Доказано профилактическое значение ряда растений семейства крестоцветных, например капуста, редька, горчица, рапс и др., употребление которых приводило к снижению риска развития рака простаты. В этих растениях содержатся глюкозинолаты - сложные органические соединения, которые включают в свой состав серу и агликон ( полисахаридный остаток ). Глюкозинолаты активируют ферменты, нейтрализующие канцерогены, предотвращают опухолевый неоангиогенез, подавляют факторы роста опухолей, вызывают апоптоз опухолевых клеток, а также обладают антиоксидантным действием.

Было установлено, что употребление витамина Е приводит к снижению риска развития рака ПЖ на 32% и на 41% снижает риск смерти от данного онкологического заболевания. Однако, снижение рисков развития и смерти от рака простаты было отмечено только на ранних сроках наблюдения, не превышающих 2 года.

Многочисленными исследованиями проводилось изучение профилактической роли селена в профилактике рака предстательной железы. Селен является важным микроэлементом, который необходим для синтеза в организме глютатион пероксидазы - одного из основных антиоксидантных ферментов, предотвращающих ПОЛ (перекисное окисление липидов).

Образ жизни

Роль образа жизни и уровня физической активности на риск развития рака простаты до конца не изучена. Умеренная физическая нагрузка, занятия спортом, дыхательная гимнастика, особенно на свежем воздухе, способствуют некоторому снижению риска развития данного заболевания. Достоверным является тот факт, что у пожилых мужчин занятия спортом значительно снижают риск выявления более распространенных форм рака простаты.

Курение и употребление алкоголя

Рядом наблюдений было показано увеличение риска развития более агрессивного заболевания или выявления метастатического рака предстательной железы у лиц с более длительным стажем курения. Кроме того, существуют данные, которые свидетельствуют о более быстром развитии гормонрефрактерного рака простаты, а также худших показателях выживаемости в подгруппе больных - курильщиков, получающих гормональную терапию по поводу данного онкоурологического заболевания. Несмотря на это, необходимо проведение дальнейших исследований с более детальным изучением влияния данного фактора.

Роль инфекционных агентов и воспаления

Существует ряд гипотез, доказывающих возможную роль хронического воспаления в этиологии рака простаты. В качестве инфекционных факторов изучают вирусы простого герпеса, гепатита, цитомегаловируса. Некоторые эпидемиологические исследования показали достоверную связь между наличием половых инфекций и частотой выявления рака простаты. Существуют данные, о том, что снижение сексуальной активности и частоты эякуляций, редкие половые контакты, а также явления застойного простатита могут быть связаны с повышенным риском выявления данного заболевания. Существует предположение, что регулярные эякуляции позволяют предотвратить длительное воздействие канцерогенных факторов, накапливающихся в семенной жидкости. Причины, которые приводят к развитию в предстательной железе хронического воспалительного процесса и нарушений микроциркуляции, до конца не изучены.

Влияние гормональных факторов

Жизнедеятельность нормальных и опухолевых клеток предстательной железы регулируется рядом мужских половых гормонов, таких как тестостерон, дегидротестостерон, а также напрямую зависит от активности гипоталамуса и гипофиза, синтезирующих лютеинизин-гормон-релизинг гормон (ЛГРГ), лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны.

Значимой связи между риском развития данного онкоурологического заболевания и уровнем мужских половых гормонов в крови не отмечено.

У мужчин с более высоким уровнем экскреции с мочой 2-гидроксиэстрона и 16-альфа-гидроксиэстрона, обладающих эстрогенными свойствами, отмечаются меньшие показатели заболеваемости раком предстательной железы.

Недавно появились сообщения о роли 5-альфа-редуктазы в профилактике развития рака простаты. 5-альфа-редуктаза - это фермент, под воздействием которого в ткани простаты тестостерон метаболизируется в дегидротестостерон.

Опухолевая ткань обладает значительно менее выраженной активностью 5-альфа-редуктазы, чем нормальная ткань предстательной железы и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. По данным исследований, назначение ингибиторов 5-альфа-редуктазы снижает риск развития данного онкологического заболевания, тем не менее, частота выявления более агрессивных опухолей может возрастать. Остается не решенным вопрос о том, снижают ли данные препараты смертность от рака предстательной железы.

Клиническая картина рака простаты

Рак предстательной железы на ранних стадиях заболевания практически не имеет каких-либо симптомов. Симптомы в основном появляются на поздних стадиях.

Симптомы при локализованном раке простаты

Наиболее частыми являются симптомы инфрвезикальной обструкции, связанные с ДГПЖ:

• учащенное мочеиспускание,
• вялая струя,
• затрудненное мочеиспускание,
• императивные позывы на мочеиспускание,
• частое мочеиспускание в ночное время (никтурия).

Симптомы при местно-распространенном раке простаты

У больных местно-распространенным раком предстательной железы наиболее частыми являются:

Симптомы обструкции мочевыводящих путей

Данные симптомы обусловлены как сопутствующей доброкачественной гиперплазии предстательной железы, так и большим объемом опухоли:

• учащенное мочеиспускание,
• вялая струя,
• затрудненное мочеиспускание,
• императивные позывы на мочеиспускание,
• частое мочеиспускание в ночное время (никтурия).

Симптомы при прорастании опухоли в шейку мочевого пузыря, мочеиспускательный канал:

• гематурия,
• недержания мочи,
• почечная недостаточность, вследствие блока устьев мочеточников объемным образованием.

Симптомы при распространении опухолевого процесса на пещеристые сосудисто-нервные пучки:

• эректильная дисфункция.

Симптомы при прорастании опухоли в прямую кишку или сдавления ее стенки:

• нарушение акта дефекации,
• гематурия ( примесь крови в моче).

Симптомы опухолевого прорастания мышц тазового дна:

• боли в промежности,
• чувство дискомфорта.

Симптомы массивного опухолевого поражения тазовых лимфатических узлов:

• лимфостаз,
• отеки наружных половых органов,
• отеки нижних конечностей.

Симптомы при метастатическом опухолевом процессе

Симптомы, связанные с общей распространенностью:

• снижение аппетита,
• снижение массы тела (похудание),
• бледность кожных покровов за счет анемии,
• повышение СОЭ,
• быстрая утомляемость,
• общая слабость и др.

Симптомы, связанные с локализацией метастазов:

Симптомы при метастазах в легкие:

• кашель,
• кровохарканье.

Симптомы при метастазах в кости:

• боль в проекции пораженной кости,
• патологические переломы костей,
• сдавление спинного мозга,
• пальпируемое новообразование.

Симптомы при метастазах в головной мозг:

• быстропрогрессирующие неврологические расстройства.

Симптомы при метастазах в печень:

• желтуха,
• увеличение живота за счет скопления жидкости (асцит).

Очень часто единственным проявлением заболевания являются боли метастатической природы в костях позвоночника, тазобедренных суставов, таза, которые могут быть первыми, но, к сожалению, уже поздними признаками заболевания. Необходимо очень насторожено относиться к жалобам на боли в области позвоночника и суставах у мужчин в возрасте старше 45 лет!

Классификация рака простаты

В настоящее время в России и в большинстве стран мира используется классификация TNM. Система стадирования TNM основана на оценке размера опухоли (Т-tumor) в почке, количества пораженных лимфатических узлов (N-node), и наличия отдаленных метастазов (M-metastasis). Оценка компонентов T,N и M являются основой для группировки по стадиям.

Компонент Т относится к размеру первичной опухоли. Численное значение увеличивается с размером опухоли и степенью инвазивности (т.е. распространением опухоли в близлежащие ткани). Буква Т, сопровождающаяся числом от 0 до 4, описывает размер опухоли и распространение на соседние ткани. Некоторые из этих чисел подвергаются дополнительному уточнению при помощи букв, например, Т1а и Т1b. Чем больше цифра при букве Т, тем больше опухоль и/или интенсивнее ее проникновение в ткани предстательной железы.

Компонент N обозначает наличие или отсутствие опухолей в соседних лимфатических узлах. Лимфатические узлы - это структуры, в которых скапливается иммунные клетки (лимфоциты), помогающие бороться с инфекцией и раком. За буквой N следует число от 0 до 1, свидетельствующее о том, распространяется ли рак в лимфатические узлы рядом с предстательной железой и, сколько узлов поражено.

Компонент М указывает, как далеко раковые клетки распространились от первичной опухоли. За буквой М следует цифра 0 или 1, свидетельствующая о том, появились ли отдаленные метастазы в органах и тканях, или нет. Данные числа также подвергаются буквенному уточнению, в зависимости от места локализации метастазов. 1а - означает метастазирование опухоли в лимфоузлы. 1b - метастазирование в кости. 1с - метастазирование в другие органы.

Подробное определение категорий T, N и М

Первичная опухоль (Т)

  ТХ — первичная опухоль не может быть оценена (информация отсутствует);

  Т0 — первичная опухоль не определяется;

  Т1 — Случайно выявленная опухоль, не пальпируемая и не выявляемая при ультразвуковом исследовании:

T1a — Рак высокой степени дифференцировки, выявленный после трансуретральной резекции простаты, занимающий менее 5% резецированной ткани; T1b — Любая опухоль, диагностированная после трансуретральной резекции простаты, более низкой степени дифференцировки или занимающая более 5% резецированной ткани; T1c — Непальпируемый рак простаты выявляется при биопсии под контролем ТРУЗИ; показания к проведению биопсии - высокий уровень ПСА;

Т2 — Границы опухоли ограничены предстательной железой:

T2a — Опухоль поражает одну долю; T2b — Опухоль поражаетболее половины одной доли, но не обе доли;	T2с — Опухоль поражает две доли;

Т3 — Прорастание опухоли за пределы капсулы простаты:

	Т3а — Распространение опухоли экстракапсулярно;
	Т3b — Опухоль распространяется на семенные пузырьки;

 

Т4 — Прорастание опухоли в соседние органы;

Т4 — Прорастание опухоли в соседние органы;

Регионарные лимфатические узлы (ЛУ) (N)

NX — Метастазы в регионарные ЛУ не определены;

N0 — Нет признаков метастазирования в регионарные ЛУ;

N1 — Метастазы в регионарные ЛУ;

Степень развития метастазов (М)

МХ — Нет данных, определяющих наличие отдаленных метастазов;

М0 — Отсутствуют признаки отдаленных метастазов;

М1 — Наличие отдаленных метастазов;

М1а — Метастазы в лимфоузлы, неотносящиеся к регионарным;

М1b — Метастазирование в костные структуры;

М1с — Метастазирование в другие органы (прямая кишка, семенные пузырьки).

Группировка по клиническим стадиям рака предстательной железы

I стадия: локализация опухоли только в предстательной железе. Опухоль микроскопична. Не определяется при пальцевом ректальном исследовании, не видна на УЗИ.

II стадия: локализация опухоли только в предстательной железе. Однако по сравнению с I стадией опухоль выросла в размерах, и может быть диагностирована при пальцевом ректальном исследовании и с помощью УЗИ.

III стадия: опухоль распространяется за пределы предстательной железы, поражает семенные пузырьки. (НЕ ДАЛЕЕ!)

IV стадия: опухоль метастазирует за пределы предстательной железы. Поражает органы и ткани. Наиболее уязвимы кости, печень и легкие.

Гистологическая классификация рака простаты

Материалом для исследования является ткань предстательной железы. На сегодняшний день с целью забора исследуемого материала предстательной железы используется тонкоигольная мультифокальная биопсия

При гистологическом исследовании в 95% случаев всех злокачественных опухолей простаты выявляется аденокарцинома

Ацинарная аденокарцинома:

• атрофическая,
• псевдогиперпластическая,
• пенистая,
• коллоидная,
• перстневидноклеточная,
• онкоцитарная,
• лимоэпителиомоподобная,
• саркоматоидная карцинома.

Протоковая аденокарцинома:

• крибриформная,
• папиллярная,
• солидная.

Уротелиальная карцинома.

Аденоплоскоклеточная карцинома.

Плоскоклеточная карцинома.

Базальноклеточная карцинома.

Нейроэндокринные опухоли.

Классификация рака простаты Глисона

Широко применяемая при раке простаты гистологическая классификация. Основана на степени дифференцировки структур опухоли. Выделяется 5 степеней градаций опухоли.

Градация 1: в состав опухоли входят небольшие однородные железы. Изменения в ядрах минимальны.

Градация 2: опухоль представлена скоплением желез, разделенных стромой.

Градация 3: в состав опухоли входят железы различного размера и строения. Опухоль врастает в строму и окружающие ткани.

Градация 4: опухоль представлена явно атипичными клетками и врастает в окружающие ткани.

Градация 5: опухоль представлена слоем недифференцированных атипичных клеток.

Рак предстательной железы неоднороден по структуре. Для подсчета показателя Глисона, суммируют 2 наиболее часто встречающиеся градации. К примеру, по данным исследования выявлено, что наиболее часто встречается опухоль представленная атипичными клетками, которая врастает в окружающие ткани. Такая опухоль соответствует градации 4. Также часто встречается опухоль, которая состоит из скопления желез, разделенных стромой, соответствующая градации 2. При этом могут встречаться и другие варианты опухолей, однако суммируют только показатели 2-х, наибольших по значению градаций (в нашем примере 4 + 2). Таким образом показатель Глисона составил 6. Полученное число баллов позволяет определить характер прогрессирования, метастазирования заболевания и уменьшения выживаемости. Проведенный анализ показал, что у больных со значением Глисона менее 4, метастазирование опухоли составляет 2.1% случаев в год, у больных со значением Глисона от 5 до 7 метастазирование составляет 5.4% случаев, а у больных с показателем Глисона более 7 - 13.5%.

Классификация по градации Глисона

Сумма баллов по Глисону	Гистологические особенности	Вероятность местного распрoстранение опухоли в течение 10 лет
Менее 4	Высокая степень дифференцировки	25%
От 5 до 7	Умеренная степень дифференцировки	50%
Более 7	Низкая дифференцировка	75%

Диагностика рака простаты

Поскольку рак простаты может метастазировать (распространятся) в другие органы и ткани, очень важно пройти тщательное обследование, чтобы исключить в них наличие опухолевых очагов. При всех подходах сначала проводится тщательный медицинский осмотр, сопровождающийся исчерпывающим обсуждением проблем со здоровьем в прошлом и в настоящее время. Врач вырабатывает план обследования, который обычно включает несколько диагностических процедур.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)

Данный метод на ряду с определением уровня ПСА в сыворотке крови, является скрининговым. Пальцевое ректальное исследование является общедоступным, безопасным методом, не требующий экономических затрат. При объеме образования более 0,2 мл, пальцевое ректальное исследование позволяет определить патологический участок в периферических отделах предстательной железы.

При пальцевом ректальной исследовании следует оценивать:

• Консистенцию паренхимы ПЖ;
• Симметричность долей;
• Наличие узловых образований;
• Подвижность ПЖ и слизистой прямой кишки над ПЖ;
• Консистенцию и симметричность семенных пузырьков.

Характерные изменения для рака предстательной железы при ПРИ:

• Наличие узлового новообразованияв одной или в обеих долях ПЖ;
• Ассиметрия предстательной железы;
• Изменение консистенции паренхимы ПЖ (наличие участков каменистой плотности или изменение плотности всей ткани ПЖ);
• Инфильтрация стенки прямой кишки и/или окружающих тканей;
• Отсутствие подвижности простаты относительно окружающих тканей;
• Уплотнение, ассиметрия семенных пузырьков.

При пальцевом исследовании рак ПЖ необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

• Доброкачественная гиперплазия ПЖ (ДГПЖ);
• Камни ПЖ;
• Простатит;
• Новообразование прямой кишки;
• Аномалии семенных пузырьков.

При оценке результатов ПРИ не следует забывать, что данный метод диагностики рака предстательной железы являются субъективными и во многом зависит от квалификации и опыта врача. В связи с этим, нельзя с достоверной точностью оценивать результаты ПРИ. Чувствительность и специфичность метода сильно различается в разных лечебных учреждениях. Выявление патологических изменений в предстательной железе свидетельствует о наличии рака ПЖ в 15 - 40% случаев (в зависимости от опыта врача). Использование пальцевого ректального исследования для скрининга у мужчин с бессимптомным течением заболевания, по литературным данным, приводит к выявлению рака предстательной железы лишь в 0,1 - 4% случаев.

Простатспецифический антиген (ПСА)

Анализ сыворотки крови на простатспецифический антиген (ПСА) является одним из наиболее ценных лабораторных анализов, при помощи которого можно диагностировать патологию предстательной железы.

Простатспецифический антиген - это белок, который вырабатывается секреторными клетками эпителия простаты и обеспечивает разжижение эякулята.

Тест на ПСА широко применяется с целью установления стадии рака просаты и оценке эффективности лечения. Более чем в 50% случаев, диагноз рак предстательной железы ставится при обычном профилактическом исследовании уровня простатспецифического антигена.

Узнайте больше о ПСА

Комбинация ПРИ и ПСА

Данный метод является золотым стандартом диагностики рака простаты. Желательно ежегодно проводить у мужчин старше 45 лет, даже при отсутствии жалоб.

Колебание допустимого уровня ПСА в зависимости от возраста пациента.

Возраст	Уровень ПСА
40-50 лет	0-2.5нг/мл
50-60 лет	0-3.5нг/мл
60-70 лет	0-4.5нг/мл
70-80 лет	0-6.5нг/мл

В случае если уровень ПСА превышает приведенные выше значения, а при пальцевом обследовании определяется образование необходимо выполнение мультифокальной биопсии.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)

Метод ТРУЗИ получил широкое распространение в диагностике рака простаты. Около половины опухолей более 1см в диаметре выявляются с помощью ультразвука. В большинстве случаев злокачественные образования отображаются как гипоэхогенные фокусы. Однако при гиперэхогенных и смешанных опухолях ТРУЗИ имеет невысокую информативность . В целом чувствительность метода составляет 60% - 85% . Специфичность 49%-79%. В связи с этим ТРУЗИ оптимальнее выполнять с использованием доплерографии, так как при данной комбинации в участках злокачественного поражения определяется патологический кровоток.

Компьютерная томография (КТ)

При раке предстальной железы применяется в основном для определения стадии распространенности заболевания, в том числе и для выявления отдаленных метастазов в легкие, печень, головной мозг, и.т.д. Основные преимущества КТ:

• высокая скорость исследования;
• возможность трехмерного изображения;
• высокое пространственное разрешение;
• возможность стандартизации исследования;
• относительно высокая доступность;
• отсутствие противопоказаний. (За исключением КТ с внутривенным контрастированием, где возможна аллергическая реакция на препараты йода.

Основные показаниями к применению КТ:

• определение регионарной лимфаденопатии у пациентов с установленным диагнозом рак предстательной железы;
• определение распространения опухоли на органы малого таза;
• определение отдаленных метастазов;
• определение границ образования и степень инвазии опухоли в окружающие ткани.

Больного укладывают на спину с поднятыми руками. Исследование проводят с коллимацией рентгеновского пучка 0,5-1,5 мм, реконструкцией тонких срезов по 1,5-3 мм в трех плоскостях, просмотром томограмм в мягкотканном и костном окнах.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

При раке предстательной железы применяется с целью регионарного и локального стадирования онкопроцесса.

Основные преимущества МРТ:

• пространственное разрешение в 3 раза выше, по сравнению с КТ;
• ионизирующее излучение отсутствует;
• высокая контрастность;
• точное определение границ опухоли и степень инвазии в окружающие ткани;
• возможность выполнения исследования в любой плоскости;

Основные показаниями к применению МРТ:

• дифференцровка стадии рака простаты с целью определения показаний к хирургическому лечению, либо лучевой терапии;
• определение состояния регионарных лимфоузлов и выявление отдаленных метастазов (По сравнению КТ эффективность выше на 40-60%);
• определение состояния простаты, лимфоузлов и окружающих тканей у пациентов, которым проводится лучевая терапия.

По своей эффективности МРТ значительно превосходит КТ, однако имеет достаточно большое количество противопоказаний, связанных с неионизирующим облучением и побочным действием электромагнитного поля.

Основные противопоказания:

• кардиостимуляторы;
• внутричерепные ферромагнитные гемостатические клипсы;
• нейростимуляторы;
• имплантаты внутреннего и среднего уха;
• инсулиновые насосы.

Мультифокальная биопсия (МБ)

Мультифокальная биопсия - гистологическое исследование опухоли. Считается лучшей методикой для подтверждения диагноза рака предстательной железы. Заключается во взятии биологического материала опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ. В большинстве городских больниц забор материала производится из 12 точек. Однако в зависимости от размеров опухоли и технических возможностей лечебного учреждения количество точек может варьироваться от 6 до 16. МБ может быть первичной и повторной.

Первичная биопсия назначается при подозрении на рак простаты.

Основные показаниями к применению МБ:

• повышение уровня ПСА выше 4 нг/мл.;
• обнаружение гипоэхогенной зоны в простате при ТРУЗИ;
• если при пальцевом ректальном исследовании выявляется уплотнение или узел.

Повторная биопсия проводится, если результаты первичной биопсии отрицательные, но имеются следующие показатели:

• повышенный уровень ПСА сохраняется;
• уровень ПСА продолжает расти;
• простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН), выявленная при первичной биопсии;
• количество материала, взятого при первичной биопсии, недостаточно для постановки диагноза.

Основные противопоказания:

• воспалительный процесс в прямой кишке;
• кровотечение из прямой кишки;
• прием больным антикоагулянтов;
• обострение хронического простатита.

Все противопоказания к проведению биопсии относительны, абсолютным является только отказ пациента!

Биопсия предстательной железы обычно с применением местноанестезирующих гелей ( катеджель , гель лидокаина). Иногда применяют внутривенный наркоз, но этод метод может вызвать осложнения, поэтому его применение оправдано только в исключительных случаях.

Гистосканирование

Это технология дифференцировки, характеристики и визуализации тканей предстательной железы, основанная на анализе обратного рассеивания ультразвука. Этот метод с высокой точностью способен провести ультразвуковое сканирование предстательной железы, выявляя в ней участки ткани, подозрительные на рак.

Рентгенография грудной клетки

Используется с целью обнаружения метастаз в легких.

Лечение рака простаты

Несмотря на существование множества методов лечения рака простаты, ни один из них не является идеальным. Выбор метода лечения осуществляется врачом с учетом состояния и желаний пациента.

Хирургическое лечение рака простаты

Радикальная простатэктомия (удаление предстательной железы)- является золотым стандартом при лечении рака предстательной железы. В подавляющем большинстве случаев операции выполняются лапароскопически, в том числе, и с применением роботассистированной методики при помощи робота da Vinci.

Методы радикальной простатэктомии:

позадилонная простатэктомия: выполняется разрез внизу живота. Данный метод дает доступ к предстательной железе, семенным пузырькам и тазовым лимфоузлам.

промежностная простатэктомия: выполняется разрез в промежности между прямой кишкой и мошонкой. Но, в случае возникновения необходимости удаления лимфоузлов малого таза, потребуется повторная операция- лимфаденэктомия.

лапароскопическая РПЭ: выполняется несколько маленьких разрезов внизу живота. В один из них вводят видеокамеру, которая выводит изображение на монитор, через остальные разрезы — хирургические инструменты. Данный метод является наиболее предпочтительным, так как дает наименьшее число осложнений и сокращает срок пребывания пациента в стационаре.

лимфаденэктомия при РПЭ: хирургическое удаление лимфоузлов. Проводят в случае высокой вероятности распространения опухоли, которую оценивают по тестам ПСА, размерам, и результатам биопсии. Как и операция РПЭ лимфаденэктомия может проводиться полостным методом, когда лимфоузлы удаляют через разрез внизу живота, либо лапароскопически.

При 1 и 2 стадиях заболевания 10-летняя выживаемость после радикальной простатэктомии составляет 90%. При 3 стадии около 65%. При 4 стадии менее 40% при условии проведения лучевой или гормональной терапии.

Лучевая терапия

Применяется при невозможности выполнения операции, или отказе от нее больного, а также для лечения метастатических поражений. Метод основан на применении радиационного излучения для разрушения ткани опухоли.

Брахитерапия

Это разновидность лучевой терапии, когда источник излучения вводится непосредственно в ткань опухоли.. Суть метода заключается в том, что радиоактивный изотоп, при помощи тонкой иглы, имплантируется в толщу опухоли. Это исключает побочное действие радиации на здоровые ткани и повышает разрушающее воздействие на опухоль. Метод на 40% эффективнее обычной лучевой терапии.

Криотерапия

Это воздействие на опухоль низкими температурами. Применяют при размере опухоли до 2 см, как альтернатива лучевой терапии. Лучшие результаты бывают при сочетании с гормональным лечением.

Гормональная терапия

В основном носит паллиативный характер у пациентов с распространенной опухолью и невозможности хирургического лечения.

Используется несколько методов:

• Медикаментозная кастрация: эстрогенами, антагонистами лютеинизирующего гормон-релизинг фактора;
• Андрогенная блокада клеток мишеней - стероидные и чистые антиандрогены;
• Максимальная андрогенная блокада;
• Ингибирование 5-альфа-редуктазы.