Радикальная позадилонная простатэктомия с раширенной тазовой лимфаденэктомией
Пациент Ч., 63 лет в середине ноября 2012 года по поводу боли в поясничной области обратился к урологу в поликлинику по месту жительства, где при дообследовании выявлено повышение уровня ПСА до 30 нг/дл. 30.11.12г. выполнена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы. При гистологическом исследовании №8622/54193-54209(17): аденокарцинома II степени дифференцировки, сумма баллов по Глисону 2+3(5), без периневральной, с периваскулярной инвазией. Пациенту выполнена магнитно-резонансная томография по месту жительства, по результатам которой диагностировано опухолевое поражение предстательной железы с подрастанием к семенным пузырькам, а так же метастатически измененный (?) лимфатический узел, располагающийся в обтураторной области слева. На основании данных МРТ пациенту была рекомендована гормональная терапия. Проведен курс гормональной терапии по схеме МАБ (Золадекс+Касодекс) в течение 3-х месяцев. Для дальнейшего обследовании и определения лечебной тактики обратился в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
При обследовании в клинике:
По данным УЗИ: правая почка с четким, ровным контуром, размером 10.5х5.5см. Паренхима однородная, толщиной 18 мм. Чашечно-лоханочная система не дилатирована. В проекции почечного синуса визуализируются множественные анэхогенные образования округлой формы размером от 3 до 35 мм. Подвижность почки при дыхании до 2 см; левая почка с четким, ровным контуром, размером 10.5х4.5см. Паренхима однородная, толщиной 18 мм. Чашечно-лоханочная система не дилатирована. В проекции почечного синуса визуализируются множественные анэхогенные образования округлой формы размером от 9 до 35 мм. Подвижность почки при дыхании до 2 см; Мочевой пузырь достаточного наполнения, с четким, ровным контуром. Содержимое однородное, анэхогенное. Простата при абдоминальном измерении 40 см/куб.; ТРУЗИ – простата с нечеткими неровными контурами, неоднородной эхоструктуры. Семенные пузырьки не расширены, симметричные. При цветном допплеровском картировании кровоток распределен симметрично.
Пациенту выполнено гистосканирование предстательной железы, метод ультразвукового сканирования простаты, позволяющий различать опухолевую и неопухолевую ткань. При гистосканировании предстательной железы: выявлены подозрительные участки в периферической зоне (средняя и базальная части по медиане задней поверхности).
По данным МРТ органов малого таза: в паренхиме обеих долей предстательной железы отмечаются очаги измененного МР-сигнала, наибольший расположен в периферической зоне левой доли, ближе к базальным отделам, сливающийся с очагами в переходной зоне и распространяющийся на правую долю – единым размером 31х21 мм. Периуретрально определяются узлы гиперплазии. Капсула железы слева на уровне семенных пузырьков частично фрагментирована с признаками выхода процесса в клетчатку и подрастанием к семенным пузырькам. Слева в обтураторной области определяется измененный л/у размером до 19 мм.
При остеосцинтиграфии: признаки очагового поражения костей не выявлены.
При рентгенографии органов грудной клетки: легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен за счет интерстициального фиброза, правый плевральный синус запаян. Корни структурные, диафрагма справа расположена на уровне 6 ребра (счет ребер спереди). Сердце аортальной конфигурации, значительно увеличено в размерах за счет левого желудочка, аорта расширена в восходящем отделе, удлинена в дуге.
По данным урофлоуметрии: Q max – 18,3 мл/с, Q среднее – 9,9 мл/ с, объем – 244 мл.
Таким образом, по данным проведенного обследования у больного диагностирован местнораспространенный рак простаты высокого риска рецидива. В качестве возможных методов лечения в настоящее время следует рассматривать комбинированную терапию: лучевые методы лечения – дистанционная лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией, а так же учитывая относительной молодой возраст пациента, сохранный общесоматический статус - хирургические варианты лечения: радикальная простатэктомия. Проведение гормональной терапии в самостоятельном режиме не приводит к излечению больного, т.к. в определенный период времени (1,5-5 лет) наступает гормонорефрактерность (резистентность опухоли к гормональной терапии) с прогрессированием заболевания.
С пациентом проведена беседа, разъяснены все возможные методы лечения его заболевания, их предполагаемую эффективность и осложнения. С учетом возраста пациента, сохранного общесоматического статуса решено выполнить хирургическое лечение в объеме радикальная позадилонная простатэктомия. Учитывая стадию процесса T3б (?), уровень PSA (30 нг/мл), вероятность поражения тазовых лимфатических узлов с учетом номограмм составляет 26%, пациент относится к группе высокого риска рецидивирования, а так же прогрессирования заболевания, в связи с чем решено выполнить расширенную подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию.
18.01.2012г – в условиях клиники урологии выполнена радикальная радикальная позадилонная простатэктомия, 2-х сторонняя расширенная подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия.
Дооперационные данные:
 |
Гистосканирование предстательной железы А- ткань, подозрительная на опухолевую. |
 |
 |
||||
| МРТ органов малого таза: Стрелкой указан измененный лимфатический узел в обтураторной области слева. | |||||
 |
 |
||||
| МРТ органов малого таза: А. – семенные пузырьки; Б. – предстательная железа; В. – опухоль простаты. | |||||
 |
МРТ органов малого таза: А – мочевой пузырь; Б – семенные пузырьки; В – прямая кишка; Г – предстательная железа.
|
Интраоперационные данные:
 |
 |
||||
| Этап подвздошно-обтураторной лимфаденэктомии: А. – Наружная подвздошная артерия; Б. – Наружная подвздошная вена; В. – Запирательный нерв; Г. – Бедрено-половой нерв; | |||||
Удаленный макропрепарат: предстательная железа с семенными пузырьками:
 |
 |
Послеоперационные данные:
При интраоперационной ревизии клетчатки, располагающейся в области подвздошно-обтураторных сосудов, пресакральной клетчатки не выявлено. Швы удалены на 9 сутки, рана зажила первичным натяжением.
При контрольной ретроградной цистографии признаков экстравазации контрастного препарата за пределы пузырно-уретрального анастомоза не выявлено. Уретральный катетер удален на 10 сутки после операции, самостоятельное мочеиспускание восстановилось, отмечались элементы стрессового недержания мочи. Пациенту назначена гимнастика (упражнения Кегеля с использованием биологической обратной связи). Через 5 месяцев после оперативного вмешательства функция удержания мочи восстановилась полностью.
При гистологическом исследовании: в обеих долях предстательной железы железы определяются участки умереннодифференцированной аденокарциномы 8 баллов по Глисону (4+4) с периваскулярной и периневральной инвазией. Семенные пузырьки без видимых изменений. В л.у. данных за мтс не выявлено, синус-гистиоцитоз, липоматоз (удалено 37 лимфатических узлов).
При контрольном УЗИ, МРТ: очаговых изменений в ложе удаленной простаты, а так же подвздошно-обтураторных областях с обеих сторон не выявлено. Контрольный уровень ПСА общ варьирует от 0,02 до 0,1 нг/мл.
При контрольной урофлоуметрии: Qmax-26 ml/s, Qmed-14 ml/s, V-324 ml. Остаточной мочи нет. В настоящее время в дневное время признаков недержания мочи у пациента нет, в ночное время больной использует одну прокладку (2 капли). Больной полностью реабилитировался и восстановил свою трудоспособность, продолжает заниматься своей трудовой деятельностью.
Оперировали:
-
д.м.н. Безруков Евгений Алексеевич
