Лапароскопическое удаление камня из мочеточника: современный подход к сложным случаям мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь сегодня остается одной из наиболее распространенных урологических проблем во всем мире. По данным глобального исследования, опубликованного в 2022 году, заболеваемость уролитиазом выросла почти на 50% за последние три десятилетия: с 77,78 миллиона случаев в 1990 году до 115,55 миллиона в 2019-м. Среди всех локализаций конкрементов камни мочеточника занимают особое место — они способны вызывать острую боль, нарушать отток мочи и приводить к серьезным осложнениям, если их вовремя не удалить. В последние годы урология предлагает пациентам несколько методов лечения, начиная от консервативной терапии и дистанционной литотрипсии до контактного дробления камней и открытых операций. Однако, когда речь заходит о крупных, «вколоченных» или высокоплотных камнях проксимального отдела мочеточника, лапароскопическое удаление камня из мочеточника становится оптимальным решением, сочетающим высокую эффективность и малую травматичность.

Лапароскопическая уретеролитотомия

Лапароскопическая уретеролитотомия — именно так на языке медицины называется малоинвазивное удаление камня из мочеточника лапароскопией — представляет собой операцию, при которой хирург делает небольшие проколы на передней брюшной стенке или в боковом доступе, вводит через них специальные инструменты и видеокамеру, находит мочеточник, вскрывает его стенку, извлекает конкремент и затем ушивает разрез под визуальным контролем. Метод может выполняться трансперитонеальным или ретроперитонеальным доступом в зависимости от положения камня и анатомических особенностей пациента. В отличие от открытой операции, которая требует большого разреза и длительного восстановления, лапароскопическое удаление камней мочеточника обеспечивает быстрое заживление, минимальный косметический дефект и возвращение к привычной жизни в кратчайшие сроки.

Показания к лапароскопическому удалению камня

Показания к лапароскопическому удалению камня формулируются достаточно четко: крупные конкременты проксимального отдела мочеточника, как правило, более 10 мм в диаметре, высокая плотность камня, длительное стояние с формированием фиброзных изменений, а также безуспешность или технические ограничения для проведения контактной уретеролитотрипсии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Мета-анализ, опубликованный в 2020 году в журнале Minerva Medica, показал, что при камнях проксимального отдела мочеточника размером более 10 мм лапароскопическая уретеролитотомия демонстрирует значительно более высокую частоту полного избавления от камня по сравнению с уретероскопической литотрипсией: лапароскопия обеспечивает начальную частоту полного избавления от камней. Кроме того, в группе пациентов, получивших лапароскопическое лечение, существенно реже требовались повторные вмешательства и вспомогательные процедуры, а также реже развивались стриктуры мочеточника и серьезные осложнения. Противопоказания к операции включают декомпенсированные сопутствующие заболевания, активный инфекционный процесс, выраженные нарушения свертывающей системы крови, а решение о возможности лапароскопии всегда принимается индивидуально после тщательного обследования.

​

Подготовка к лапароскопической уретеролитотомии

Подготовка к лапароскопической уретеролитотомии не отличается кардинально от подготовки к любому плановому хирургическому вмешательству. Пациент проходит стандартное обследование: общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи, бактериологический посев, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, консультацию терапевта и анестезиолога. Обязательно выполняются визуализационные методы — КТ брюшной полости и малого таза с контрастом с измерением размеров и плотности камня, УЗИ почек и мочевого пузыря для оценки размеров, локализации конкремента и степени расширения мочевых путей. Накануне операции пациенту рекомендуется голод в течение 8–12 часов, по показаниям проводится подготовка кишечника и катетеризация мочевого пузыря.

​

Этапы лапароскопической операции на мочеточнике

Этапы лапароскопической операции на мочеточнике достаточно унифицированы, хотя детали зависят от выбранного доступа и локализации камня.

• Под общей анестезией хирург выполняет три–четыре небольших прокола размером 5–10 мм, через которые вводятся лапароскопическая камера и рабочие инструменты.
• Мочеточник аккуратно выделяется, вскрывается продольным разрезом над камнем, конкремент извлекается целиком или фрагментируется при необходимости, затем стенка мочеточника ушивается рассасывающимся шовным материалом.
• По показаниям устанавливается внутренний стент для обеспечения адекватного оттока мочи и заживления линии шва; стент обычно удаляют через 2–4 недели амбулаторно.

Операционное время в среднем составляет от 60 до 90 минут в зависимости от сложности случая, опыта хирурга и анатомических особенностей.

​

​

Преимущества лапароскопии при камнях мочеточника

Преимущества лапароскопии при камнях мочеточника хорошо изучены и подтверждены многочисленными исследованиями. Систематический обзор и мета-анализ 2025 года, опубликованный в International Journal of Surgery, включивший рандомизированные контролируемые исследования, продемонстрировал, что лапароскопическая уретеролитотомия превосходит контактную уретероскопическую литотрипсию по общей частоте успеха, частоте полного удаления камня на всех этапах наблюдения, а также значительно снижает потребность во вспомогательном лечении и частоту резидуальных фрагментов. Что особенно важно, лапароскопический метод демонстрирует меньшую частоту таких осложнений, как повреждение слизистой мочеточника, миграция камня в почку, перфорация и стриктура мочеточника, инфекции мочевых путей. При этом лапароскопия требует более длительного операционного времени и госпитализации, что компенсируется радикальностью удаления и низкой частотой повторных вмешательств.

Осложнения лапароскопического удаления камня

Осложнения лапароскопического удаления камня возникают редко и в большинстве случаев имеют легкую степень тяжести. Наиболее частыми нежелательными явлениями являются послеоперационная боль в области разрезов, которая хорошо контролируется обезболивающими препаратами, кратковременная гематурия и реактивные явления в зоне вмешательства. Риск развития стриктуры мочеточника после лапароскопической операции минимален при соблюдении техники ушивания и адекватном дренировании стентом.

Реабилитация и сроки восстановления после лапароскопии мочеточника

Реабилитация и сроки восстановления после лапароскопии мочеточника зависят от объема вмешательства и индивидуальных особенностей организма, но в целом протекают быстро и комфортно. Активизация начинается уже в первые часы после операции: пациенту разрешается вставать, ходить, принимать жидкую пищу. Госпитализация в среднем составляет до 3 дней, что значительно короче по сравнению с открытой операцией. Возвращение к привычной физической активности и работе возможно через 7–14 дней, хотя ограничения на тяжелые нагрузки сохраняются до 4–6 недель. Стент удаляют амбулаторно под местной анестезией или в операционной под коротким наркозом через 2–4 недели после оценки заживления мочеточника по данным УЗИ или КТ. Косметический результат при лапароскопическом доступе значительно лучше, чем при открытой хирургии: на коже остаются лишь небольшие, едва заметные рубчики.

Результаты и отзывы пациентов

Результаты и отзывы пациентов, перенесших лапароскопическую уретеролитотомию, в подавляющем большинстве положительные, что подтверждается данными клинических исследований и реальной практикой. При больших камнях проксимального отдела мочеточника лапароскопическая уретеролитотомия признается многими экспертами золотым стандартом лечения, особенно при неэффективности эндоскопических методов. Сетевой мета-анализ 2020 года, включивший 25 исследований с 2888 пациентами, показал, что по рейтингу эффективности (SUCRA) лапароскопия занимает первое место среди всех хирургических методов лечения камней проксимального отдела мочеточника размером 10 мм и более, опережая перкутанную нефролитотомию, уретероскопию и дистанционную литотрипсию. Частота полного избавления от камня достигает 95–100%, повторные вмешательства требуются крайне редко, а риск рецидива связан в первую очередь с метаболическими нарушениями, а не с техникой операции. Пациенты отмечают быстрое восстановление, минимальную выраженность болевого синдрома и высокую удовлетворенность результатом.

Часто задаваемые вопросы

Когда показана лапароскопическая уретеролитотомия?

Лапароскопическое удаление камня из мочеточника рекомендовано при крупных (более 10 мм), плотных или «вколоченных» камнях проксимального отдела мочеточника, особенно при неэффективности контактной литотрипсии или дистанционного дробления.
 

Сколько длится операция?

Продолжительность лапароскопической операции на мочеточнике составляет в среднем 60–90 минут в зависимости от сложности случая и опыта хирурга.
 

Как быстро происходит восстановление?

Госпитализация занимает до 3–х дней, возвращение к легкой физической активности возможно через 7–14 дней, а к полноценному труду — через 4–6 недель.
 

Какие осложнения возможны?

Серьезные осложнения редки (менее 5%), чаще отмечаются легкие нежелательные явления: боль в области проколов, кратковременная гематурия, реактивные изменения, которые успешно корректируются.
 

Чем лапароскопия лучше контактной литотрипсии?

Лапароскопическая уретеролитотомия обеспечивает более высокую частоту полного удаления камня, реже требует повторных процедур, снижает риск стриктур и повреждений мочеточника по сравнению с уретероскопией при крупных камнях.
 

Нужно ли ставить стент после операции?

Внутренний мочеточниковый стент устанавливается по показаниям для обеспечения заживления и дренирования мочи; его удаляют амбулаторно через 2–4 недели.
 

Автор: Слусаренко Роман Иванович, врач-уролог, онкоуролог, кандидат медицинских наук, ассистент Института урологии и репродуктивного здоровья человека