Комбинированная буккальная уретропластика: дорсальная inlay (техника Asopa) и вентральная onlay

Стриктура уретры (сужение уретры) – комбинированная стриктура пенильного и луковичного отделов уретры. Пластика уретры выполнена по методике дорсальная inlay и вентральная onlay. Лечение данного вида стриктуры наиболее эффективно только при пластике уретры.

Пациент А. 64 лет, обратился в клинику урологии Первого МГМУ им.И.М.Сеченова с жалобами на наличие цистостомического дренажа, невозможность самостоятельного мочеиспускания. Известно, что три месяца назад пациент по поводу стриктуры уретры проходил лечение в центральной районной больнице.

Ретроградная уретрограмма (до операции) а) Стриктура пенильного отдела уретры б) Стриктура луковичного отдела уретры

Пациенту выполнялось неоднократное бужирование уретры, постоянно осложнявшееся острой задержкой мочеиспускания, т.е. невозможностью самостоятельного мочеиспускания. Данная ситуация разрешалась после установки уретрального катетера на несколько дней и  короткого курса приема антибиотиков.  После очередного сеанса бужирования уретры, осложнившегося острой задержкой мочеиспускания, было отмечено резкое повышение температуры тела до 40С с интенсивным ознобом. С целью восстановления оттока мочи из мочевого пузыря, пациенту была выполнена пункционная цистостомия, т.е. в мочевой пузырь через живот установлена дренажная трубка. В течение нескольких недель проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия, на фоне которой отмечена нормализация температуры тела, однако самостоятельное мочеиспускание на фоне пережатой цистостомы не восстановилось.

Через 2 месяца после сложившейся ситуации, пациент, как было сказано выше, обратился в клинику урологии Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.  При трансректальном ультразвуковом исследовании простаты выявлено неоднородное анэхогенное образование, занимающее обе доли предстательной железы. С целью уточнения диагноза пациенту выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза, по данным которой подтверждено наличие скопления гноя в предстательной железе, размером 3*4см.

МРТ органов малого таза - "холодный" абсцесс простаты а) "Холодный" абсцесс простаты б) Простательная железы

Пациенту установлен диагноз – «холодный» абсцесс простаты, гиперплазия простаты, цистостома, стриктуры уретры.  («холодный» т.е. не острый, вялотекущий процесс, протекающий в настоящий момент без подъема температуры и без интоксикации организма, как правило, возникает, вследствие того, что организм за счет сил собственного иммунитета  образует капсулу вокруг воспалительного очага, отрганичиваясь тем самым от источника воспаления). С целью избавления пациента от абсцесса, выполнено его пунктирование под ультразвуковым контролем  через промежность.  Получено 10мл густого, бело-желтого гноя. Содержимое отправлено на бактериологическое исследование с  целью определения антибиотиков, наиболее подходящих для лечения данного воспалительного процесса. При контрольном ультразвуковом исследовании отмечено уменьшение «холодного» абсцесса до 1*1см.

По данным проведённого обследования у пациента имелись  две причины нарушения оттока мочи: первая  это аденома простаты, вторая  - стриктуры уретры. В отношении гиперплазии простаты, оптимальным является выполнение трансуретральной резекции аденомы простаты (либо плазменной абляции или лазерной энуклеации ткани аденомы простаты). Наиболее походящим методом лечения стриктуры уретры  является анастомотическая (т.е. конец в конец) пластика либо заместительная пластика уретры трансплантатом из слизистой щеки, крайне плоти и т.д.  Не избавив пациента от стриктуры уретры, невозможно приступить к эндоскопическому лечению гиперплазии простаты, и  в то же время, не избавив пациента от аденомы, нельзя приступать к лечению стриктуры уретры. Поэтому первым этапом с целью получения доступа к простатической уретре, пациенту выполнено эндоскопическое (т.е. без наружного разреза кожи) рассечение стриктур уретры в пенильном и луковичном отделах мочеиспускательного канала, и плазменная абляция гиперплазии простаты. Адекватное мочеиспускание было восстановлено и пациент избавлен от цистостомического дренажа, однако в течение нескольких месяцев  отметил постепенное ухудшение качества мочеиспускания. Данное ухудшение было связано с повторным сужением уретры в луковичном и висячем отделах.  При контрольном обследовании простатический отдел был избавлен от аденомы простаты и не вызывал затруднения мочеиспускания, шейка мочевого пузыря открывалась активно и широко.

Вторым этапом пациенту выполнена заместительная пластика пенильной и луковичной уретры трансплантатом из слизистой полости рта.  Операция выполнялась через разрез в промежности, не видимый со стороны, через 4 недели уретральный катетер был удален, на контрольной уретрограмме отмечено полное восстановление просвета уретры, адекватное мочеиспускание восстановлено. Через 6 месяцев при контрольном обследовании у пациента отмечается адекватное качество мочеиспускания без отрицательной динамики с момента операции.

Интраоперационные данные:

	Рис 1. Промежностный доступ: а) Дистальная часть луковичной уретры  б) Бульбо-спонгиозные мышцы Рис 2. Половой член вывихнут в рану промежности: а) Пенильная уретра б) Дистальная часть луковичной уретры в) Проксимальная часть луковичной уретры покрыта бульбо-спонгиозными мышцами Рис 3. Бульбо-спонгиозные мышцы сохранены и смещены книзу: а) Правое кавернозное тело б) Бульбо-спонгиозные мышцы отмобилизованы и смещены книзу в) Луковичная часть уретры

Рис 4. Уретра рассечена по вентральной поверхности в зоне стриктуры пенильной части мочеиспускательного канала: а) Гидрофильная струна-проводник в просвете мочеиспускательного канала б) Зона стриктуры Рис 5. Пенильная уретра рассечена по дорсальной поверхности: а) Уретра рассечена по дорсальной поверхности б) Белочная оболочка кавернозных тел

	Рис 6. Буккальный трансплантат фиксирован в зону стриктуры пенильной части уретры: а) Буккальный трансплантат б) Слизистая оболочка уретры  Рис 7. Катетер проведен до стриктуры луковичного отдела уретры: а) уретральный катетер б) зона стриктуры луковичного отдела уретры Рис 8. Уретра рассечена по вентральной поверхности в зоне стриктуры луковичного отдела мочеиспускательного канала – указано фигурной скобкой Рис 9. В луковичную часть уретры введены носовые зеркала – указано стрелкам

	Рис 10. Буккальный трансплантат частично фиксирован в зону стриктуры луковичного отдела уретры: а)Силиконовый катетер б) Буккальный трансплантат в) Фрагмент силиконового катетера Рис 11. Раны уретры полностью ушиты Рис 12. Половой член возвращен в физиологическое положение; выполнена репозиция бульбо-спонгиозных мышц (указано фигурными скобками)

Послеоперационные данные:

Микционная цистуретрограмма (после операции)  Уретра нормального диаметра, затеков контрастного вещества нет а) Зона буккальной пластики в пенильной уретре б) Зона буккальной пластики в луковичной уретре