Уретрит

Эпидемиология. По международной статистике, гонорея остается одним из самых часто встречающихся заболеваний, передающихся половым путем. В большинстве случаев заболевание передается при половом контакте, хотя возможен и бытовой путь заражения. Для мужчин риск заражения после единственного полового акта составляет 17 %, повышаясь прямо пропорционально количеству контактов с зараженной партнершей. Гонококки могут передаваться не только при вагинальном, но и при оральном и анальном половых контактах. По данным разных авторов, у 30–45 % больных гонореей выявляются хламидии (Chlamydia trachomatis).

Этиология. Гонококковый уретрит вызывается внутриклеточными грамотрицательными диплококками — Neisseria gonorrhoeae. Инкубационный период составляет 3–10 дней с момента заражения (контакта), но встречается как более короткий, так и более продолжительный инкубационный период, например: некоторые штаммы N. gonorrhoeae приводят к развитию заболевания уже через 12 ч, в то время как при других штаммах уретрит развивается только через 3 мес.

Симптоматика. Пациент предъявляет жалобы на гнойное отделяемое из мочеиспускательного канала, учащенное с резью или болью мочеиспускание. До 50 % случаев уретрита может протекать бессимптомно, в том числе и при смешанной инфекции.

Диагностика. Осмотр пациента должен проводиться не ранее чем через 1 ч (в идеале — через 4 ч) после последнего мочеиспускания. При осмотре наружных половых органов, как правило, отмечается покраснение и слипание наружного отверстия уретры, гнойные выделения желтого или белого цвета, которые появляются самостоятельно или при сдавлении мочеиспускательного канала. Должны также быть исследованы крайняя плоть, органы мошонки (эпидидимит?), предстательная железа (простатит?), прямая кишка (проктит?) и паховые лимфатические узлы (лимфаденопатия?).

Диагноз гонорея устанавливается на основании наличия полового контакта в анамнезе, жалоб на гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурию, положительного мазка по Граму (выявление внутриклеточных грамотрицательных диплококков и более 4 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения) и/или положительных результатов посева. Для исследования по Граму и посева мазок берется из уретры (а при наличии соответствующего анамнеза — из прямой кишки и глотки) не ранее чем через 1 ч (в идеале — через 4 ч) после мочеиспускания. Информативность исследования по Граму может быть чрезвычайно высокой, достигая 99% специфичности и 95% чувствительности. Посев производится сразу же после забора материала на среду Тайера—Мартина или среду New York City. Высокоинформативной методикой выявления антигенов гонококков является исследование мазка с использованием ПЦР, которое сегодня рекомендуется проводить в следующих случаях:

1. при диагностике гонококкового цервицита у женщин;

2. при диагностике гонококкового проктита у гомосексуальных мужчин;

3. при ситуациях, требующих длительной транспортировки образца до питательной среды.

Эпидемиология. Заболеваемость негонококковым уретритом в последние десятилетия неуклонно растет. Так, уже в 1972 г. она превысила заболеваемость гонореей. Заболевание чаще встречается у мужчин молодого возраста. Социально-экономический статус у них, как правило, выше, чем у больных гонококковым уретритом. У гомосексуалистов негонококковый уретрит встречается реже, чем гонококковый.

Этиология. Негонококковый уретрит считается полиэтиологичным заболеванием и может быть вызван различными возбудителями. Наиболее часто выявляемым и потенциально опасным этиотропным агентом является Chlamydia trachomatis, являющаяся причиной негонококкового уретрита у 30–50 % больных.
Другими причинами негонококкового уретрита могут быть Ureaplasma urealyticum, выявляемая у 20–50 % пациентов, реже — Mycoplasma hominis или Trichomonas vaginalis.

У 20–30 % больных причину негонококкового уретрита установить не удается. У большинства из них не представляется возможным убедительно доказать, что негонококковый уретрит был вызван микоплазмой, трихомонадами, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом или другими микроорганизмами.
Инкубационный период при негонококковом уретрите составляет 1–5 недель с момента полового контакта, но зачастую имеет место и более продолжительный инкубационный период.

Симптоматика. Жалобы на выделения (чаще — слизистые, умеренные, реже — обильные, гнойные) из мочеиспускательного канала, учащенное с резью или болью мочеиспускание.

Диагностика. Физикальное обследование аналогично таковому при гонококковом уретрите.

Диагноз негонококкового уретрита устанавливается на основании наличия полового контакта в анамнезе, соответствующих жалоб, отсутствия гонококков и наличия признаков уретрита при исследовании мазка по Граму (более 4 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения, ´1000) и/или при выявлении более 15 лейкоцитов при исследовании осадка (´400) первой порции мочи. При возможности должен производится посев соскоба на специальные среды (куриных эмбрионов) c целью выявления Chlamydia trachomatis. В настоящее время разработаны и используются различные некультуральные методы диагностики Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum: метод прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный метод (специфичность — 98 %, чувствительность — 81 %) и метод ПЦР. Эти методы позволяют получить результат в течение 24 ч.

1. Уретриты — наиболее часто встречающиеся заболевания, передающиеся половым путем.

2. У 35–40 % больных гонококковым уретритом выявляются хламидии (Chlamydia trachomatis).

3. Даже при смешанной инфекции уретрит часто протекает бессимптомно.

4. Физикальное обследование пациента и взятие мазков следует проводить не ранее чем через 1 ч (в идеале — через 4 ч) после последнего мочеиспускания.

5. Диагноз уретрита устанавливается на основании наличия полового контакта в анамнезе, соответствующих жалоб и наличия признаков уретрита при исследовании мазка по Граму (более 4 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения) или при выявлении более 15 лейкоцитов при исследовании осадка 1-й порции мочи.

6. Этиология уретрита устанавливается либо в результате посева на специальные среды, либо на основании выявления микробных антигенов (ПЦР, иммунофлюоресцентный и иммуноферментный методы).

7. Для лечения неосложненной гонореи рекомендовано использование разовой инъекции цефтриаксона с последующим курсом лечения доксициклином (для терапии сопутствующего у 30 % больных хламидиоза).

8. Терапия негонококкового уретрита назначается, исходя из чувствительности Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum — микроорганизмов, наиболее часто его вызывающих. Рекомендуются препараты тетрациклинового ряда или макролиды.

9. Как и при других заболеваниях, передающихся половым путем, лечение сексуальных партнеров должно проводиться одновременно и независимо от результатов их обследования.

10. Основным способом профилактики гонококкового и негонококкового уретритов является барьерный — использование презервативов.