Стриктура мочеточника

Стриктура мочеточника – это сужение его просвета, которое затрудняет нормальный пассаж (отток) мочи из почки. Коварство данного заболевания заключается в том, что такое сужение развивается медленно, постепенно, в результате замещения нормальных, эластичных тканей стенки мочеточника плотной соединительной (фиброзной).

При остром нарушении оттока мочи из почек, например, при миграции камня из почки в мочеточник, возникают интенсивные боли в поясничной области (почечная колика). Они в большинстве случаев заставляют больного вызвать Скорую помощь и начать немедленную диагностику и лечение. При хроническом же затруднении прохождения мочи клиническая картина смазанная. Таких пациентов могут беспокоить тупые, слабовыраженные боли в пояснице, или общая слабость за счёт нарушения выведения азотистых шлаков. А когда пациент с длительно существующей стриктурой мочеточника, наконец, обращается к врачу, нередко приходится констатировать, что она привела к запущенному гидронефрозу, и почка уже мертва.

Рассмотрим причины развития стриктур мочеточников. Стриктуры можно разделить на врождённые и приобретённые. Это вовсе не значит, что врождённая стриктура мочеточника существует с самого рождения человека и оказывает влияние на функционирование мочевыделительной системы. Гораздо чаще от момента рождения существует не само сужение в силу аномалии развития мочеточника, а предпосылки к его развитию. Например, добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки может пересекать лоханочно-мочеточниковый сегмент или верхнюю треть мочеточника и вызывать сдавление этой области. Через многие годы незначительной, но постоянной микротравматизации мочеточника пульсирующим сосудом, в этом месте возникнет стриктура.

Приобретённая стриктура мочеточника может быть следствием:

• Мочекаменной болезни. В этом случае стриктуру может вызвать и небольшой камень, длительно стоящий в просвете мочеточника, и неправильно выполненные оперативные вмешательства с целью удаления такого камня. В отдельных случаях, когда долгое нахождение камня вызвало необратимые изменения стенки мочеточника, приходится выполнять лапароскопическое или даже открытое удаление камня и изменённого фрагмента мочеточника, с последующей установкой катетера-стента сроком на 1 месяц и сшиванием дефекта мочеточника.
• Травмы. При проникающих, огнестрельных ранениях необходима срочная операция, во время которой часто удаётся выявить повреждение мочеточника и принять меры. При тупой травме повреждение мочеточника или его сдавление гематомой могут долгое время оставаться нераспознанными и привести к развитию стриктуры.
• Туберкулёза мочеполовой системы. Лечение в первую очередь сводится к противотуберкулёзной терапии и должно проводиться в специализированных учреждениях. Даже при благоприятном исходе заболевания в поражённых тканях развивается выраженный рубцовый процесс.
• Лучевой терапии области таза, поясничной области при злокачественных опухолях. Стриктуры мочеточника могут формироваться через достаточно большой промежуток времени и с трудом поддаются лечению, склонны к рецидивированию.

Диагностика стриктуры мочеточника обычно не представляет сложности. Заподозрить её можно при УЗИ почек, если специалист выявляет выраженное расширение чашечно-лоханочной системы, что указывает на препятствие оттоку мочи. Непосредственно визуализировать стриктуру можно рентгенологическими методами: экскреторной урографией или МСКТ с контрастированием. В неоднозначных случаях, например, при извитом ходе мочеточника, или его полной облитерации (непроходимости), важную информацию можно получить при выполнении ретроградной уретерографии. Данные обследования проводятся под местной или спинномозговой анестезией. Уролог проходит тонким инструментом в мочевой пузырь, находит устье мочеточника и вводит в него контрастный препарат, наблюдая под рентгеном, до какого уровня мочеточник проходим. Также возможно осмотреть мочеточник изнутри уретероскопом.

Лечение стриктур мочеточника только оперативное

• Эндоскопическая операция. Это наименее инвазивное вмешательство, выполняемое без разрезов и кровопотери, с быстрой реабилитацией в послеоперационном периоде. Специалист проходит по естественным мочевым путям до стриктуры мочеточника инструментом и выполняет её рассечение лазером. К сожалению, данная операция возможна не при всех видах стриктур. Её следует рекомендовать пациентам с впервые выявленными стриктурами небольшой протяжённости.
• Лапароскопическая пластика. Операция выполняется через 3-4 прокола брюшной стенки и заключается в иссечении изменённого участка, установке катетера-стента и сшивании мочеточника конец в конец. Только такое вмешательство может помочь при уровазальном конфликте (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при наличии добавочного сосуда), так как позволяет после рассечения мочеточника переместить сосуд на его заднюю поверхность. Также данная операция показана больным с длительным (несколько месяцев) стоянием камня в просвете мочеточника.
• Открытая операция в настоящее время, с учётом активного развития технологий, применяется всё реже. Однако, в случае протяжённых стриктур мочеточника вследствие тяжёлых травм, обширного фиброза в исходе лучевой терапии, является безальтернативным методом.

В отдельных случаях возможно проведение сложных реконструктивно-пластических операций на мочеточниках с использованием собственных тканей. Решение о такой операции всегда индивидуально и строится на обсуждении с больным достоинств и возможных осложнений каждого метода, после тщательного обследования. Это кишечная пластика мочеточника (восстановление части мочеточника аппендиксом), операция Боари (создание нижней части мочеточника из лоскута мочевого пузыря), уретеро-уретероанастомоз (соединение верхней части повреждённого мочеточника с мочеточником противоположной стороны) и другие.

Автор статьи: Безруков Евгений Алексеевич, заведующий отделением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.